סרטן בדרכי שתן

סרטן שלפוחית

סרטן שלפוחית לרוב מופיע בגילאים מבוגרים ונפוץ יותר בגברים. מרבית המקרים מתגלים בשלב מוקדם של המחלה ויגיבו היטב לטיפול, יחד עם זאת חשוב להדגיש את החשיבות הרבה למעקב מדוקדק גם לאחר טיפול מוצלח.

בדרך כלל הסימן הראשון לסרטן שלפוחית שתן הינו דימום בשתן (המטוריה).

רוב גידולי השלפוחית, כ-90%, מתחילים בשכבת תאים המצפה את החלק הפנימי של כיס השתן (אורותל), סוג סרטן זה נקרא Urothelial carcinoma גידולים אלו לרוב אינם חודרים מעבר לשכבת הציפוי הפנימי של כיס השתן. יחד עם זאת, כ-30% מגידולי השלפוחית בסופו של דבר יהפכו חודרניים ויערבו גם את רקמת השריר שמהווה חלק חיצוני יותר של דופן השלפוחית. גידולים חודרניים אלו מסוכנים יותר ויכולים לשלוח גרורות ולערב איברים נוספים מלבד השלפוחית.

מספר גורמי סיכון נקשרו לממאירות שלפוחית, מתוכם הבולט ביותר הינו עישון. ממאירות שלפוחית נפוצה פי ארבעה יותר במעשנים. לפי מחקרים בערך 50% ממקרי ממאירות השלפוחית קשורים בעישון. גורמי סיכון נוספים קשורים לעבודה עם צבעים, טקסטיל, גומי, עור ועוד, זאת עקב חשיפה לחומרים הנקראים "אמינים ארומטיים".

גורמי סיכון נוספים כוללים: מין – ממאירות שלפוחית נפוצה פי שלושה בגברים, גיל – רוב הממאירויות מופיעות מעל גיל 70, גירוי ודלקת כרונית בשלפוחית דוגמת זו הנגרמת מזיהומים חוזרים ואבני שלפוחית, תרופה כימוטרפית בשם ציקלופוספמיד (cyclophosphamide (Cytoxan®)) המשמשת לטיפול בלימפומה. בארצות מסוימות 75% ממקרי ממאירות השלפוחית הינם מסוג אפיתל קשקשי (squamous cell carcinomas) וקשורים לזיהום פרזיטרי ע"י בילהרציה (Schistosoma haematobium) הנמצאת במים.

אבחנה של סרטן שלפוחית השתן כוללת הערכה אורולוגית, בדיקות מעבדה, ציסטוסקופיה והדמיה כגון CT או MRI ייעודי לדרכי שתן (CT/MR Urography)

שלבי ממאירות שלפוחית (Staging) – לצורך התאמת הטיפול יש צורך לקבוע באיזה שלב אובחנה המחלה. לסרטן השלפוחית חמישה שלבים:

0 – (Stage 0 – noninvasive) – תאי הגידול נמצאים בשכבה הפנימית של ציפוי כיס השתן בלבד(האורוטל). שלב זה נקרא גם In Situ

1 – Stage I (superficial, non-muscle-invasive) – תאי הגידול מערבים את השכבה הפנימית של כיס השתן אך אינם חודרים את מלוא עובי הדופן (לא מערבים את מעטפת השריר של כיס השתן)

2 – Stage II (muscle-invasive) – תאי גידול שחדרו את המעטפת השרירית של כיס השתן

3 – Stage III (muscle-invasive) – תאי גידול שחדרו את המעטפת השרירית של כיס השתן ופרצו מעבר לה אל רקמת השומן שסביב כיס השתן ואברי רביה סמוכים (ערמונית, נרתיק ורחם)

4 – Stage IV (metastatic) – תאי גידול שיצאו אל מעבר לשלפוחית וחדרו לדופן האגן, דופן הבטן ויתכן לבלוטות לימפה או איברים רחוקים

אם בציסטוסקופיה נראה ממצא חשוד יש להתקדם לפעולה בחדר ניתוח ולהוציאו. פעולה זו נקראת Trans Urethral Resection of Bladder Tumor (TURT). במהלך הפעולה חשוב להתאים את אופן הכריתה לתהליך הגידולי, מחד יש להשיג עומק כריתה מספק תוך הסרת הגידול ומאידך לא תנוקב דופן השלפוחית וישמרו מבנים חשובים בתוכה. מיומנות כירורגית והבנה אונקולוגית יסייעו בהשגת מטרות אלו. הגידול שנכרת נשלח לבדיקה פתולוגית שם נקבע עומק חדירת תאי הגידול לדופן השלפוחית.

לאחר השלמת תהליך זה ניתן לקבוע את השלב בו אובחנה המחלה (Stage) ולהתאים את הטיפול.

רוב גידולי השלפוחית מתגלים בשלב מוקדם. בשלבים אלו סיכויי ההשרדות טובים מאוד. בנוסף, גילוי סרטן שלפוחית בשלב מוקדם מגדיל את הסיכוי לשמר שלפוחית. בשלבים מוקדמים של המחלה ניתן להסתפק לעיתים בכריתת הגידול כפי שהוסבר מעלה (TURT). ללא צורך בטיפולים משלימים נוספים.

לאחר הכריתה ובהתאם לתוצאותיה ניתן להעריך את סיכויי החזרה של המחלה אצל כל מטופל באופן ספציפי. בחולים להם סיכויי השנות גבוהים יותר יומלץ טיפול מניעתי בשטיפות לחלל השלפוחית. טיפולים אלו מבוצעים ע"י החדרת קטטר שתן לשלפוחית (צינור גומי קטן וגמיש) תוך הזלפת תרופות לתוך כיס השתן. BCG (Bacillus Calmette-Guérin) הינה בין התרופות הבולטות המוזלפות לכיס השתן. תרופה זו עובדת כמשפעלת של מערכת החיסון כנגד סרטן ומסייעת למניעה עתידית של השנות המחלה. תרופה זו הינה למעשה חיידק שחפת שעבר דה-אקטיבציה (כלומר לא פעיל). מלבד BCG נעשה שימוש בתרופות נוספות כולל כימוטרפיות המוזלפות לחלל השלפוחית.

כאשר המחלה מתגלה בשלבים מתקדמים יותר יש לרוב צורך בשילוב טיפולים נוספים מעבר לכריתה אנדוסקופית של הגידולים. בשלבי מחלה אלו ידרש לעיתים ניתוח בהיקף נרחב לכריתת השלפוחית כולה ולעיתים בטיפולים סיסטמיים (לכל הגוף) כמו כימוטרפיה, טיפול ביולוגי וקרינה. שימור שלפוחית לעומת כריתתה תוך שחזור דרכי שתן מהווים שיקול חשוב בגישות הטיפוליות השונות.

מעקב

כאמור, על אף אבחון מרבית המטופלים בשלבי מחלה מוקדמים ועל אף יעילות הטיפול וסיכויי הריפוי המצוינים לסרטן השלפוחית נטיה לחזור ולהשנות. באופן כוללני ניתן להעריך את סיכויי החזרה בכ-70%(!) למי שחלה בעבר. עובדה זו מדגישה את הצורך במעקב סדיר למשך שנים. עיקר המעקב מבוסס על בדיקות חוזרות של כיס השתן בציסטוסקופיה והדמיות המכוונות לדרכי השתן.

סרטן כליה

הסוג השכיח ביותר של סרטן כליה נקרא Renal Cell Carcinoma (RCC). למעשה כ-90% מגידולי הכליה ישתייכו לסוג זה. תת-הסוג הנפוץ יותר שלו נקרא Clear Cell RCC (כ-70% ממקרי סרטן RCC). סוג נדיר יותר של סרטן כליה מגיע למעשה מתאים הקשורים למערכת המאספת של השתן ונקרא Urothelial Cancer, סרטן זה דומה יותר במאפייניו לסרטן כיס השתן.

סרטן כליה נפוץ יותר בגברים. עישון, השמנה ויתר לחץ דם מהווים גורמי סיכון להתפתחות סרטן זה. לאנשים עם קרוב משפחה החולה בסרטן כליה יש סיכוי מוגבר לפתח סרטן זה, הסיכון גבוה יותר כאשר מדובר בקרוב משפחה מדרגה ראשונה. בנוסף, קיימות תסמונות גנטיות נדירות המעלות את הסיכוי לפתח סרטן כליה.

לעיתים מתגלה סרטן כליה בגלל תלונות של דם בשתן, מישוש גוש בבטן, חולשה או תלונות אחרות אולם בעידן של ימינו מרבית המקרים מתגלים באופן מקרי בהדמיה שנעשתה מסיבות אחרות.

כאשר מתגלה גוש בכליה יש להשלים בדיקות הדמיה דוגמת CT או MRI שיעזרו להעריך את אופי הגוש כמו גם האם יש חשד להתפשטות של הגוש לבלוטות לימפה או לאיזורים מרוחקים בגוף. בשלב הראשון ההדמיה היא שתעזור לאבחן את הגוש כסרטני ברמת דיוק של 80% ואף למעלה מכך. במטופלים מסוימים, דוגמת כאלו שאובחנו עם סרטן נוסף, נשקול להשלים ביופסיה לאבחנת הגוש בחשד כי מדובר חלילה בגרורה מסרטן אחר.

בהתאם לגיל, מחלות רקע וגם לגודל הגוש בכליה, מיקומו והעדר גרורות ניתן לשקול בדיון משותף את החלופות הטיפוליות ולהתאים את אופן הטיפול:

בגושים קטנים (עד 4 ס"מ) ובהתאם למחלות נוספות ניתן לשקול מעקב. במקרים אלו קיים סיכוי קטן ביותר להתקדמות מחלה ושליחת גרורות ע"י הגידול (5% ואף פחות מכך). עובדה זו מאפשרת לעיתים להסתפק במעקב מתוך ידיעה שאם חלילה תחול התקדמות מחלה היא תזוהה ותאפשר טיפול מבלי לפגוע בסיכוי הריפוי. באנשים צעירים ובריאים להם צפויות שנות מעקב ארוכות מחד ומאידך הסיכון הניתוחי קטן נשקול התערבות ניתוחית.

המטרה העיקרית של טיפול ניתוחי היא השגת שליטה אונקולוגית- כלומר הסרת כל הרקמה הסרטנית. מטרה נוספת תהיה לשמר מקסימום רקמת כליה תקינה. למזלנו, מרבית סרטני הכליה מתגלים בשלב מוקדם של המחלה ובגודל קטן יחסית, מצב בו ניתן לכרות את הגוש, לרוב תוך שימור הכליה. במצבים אלו ניתוח צפוי להביא לריפוי של המחלה באחוזים גבוהים ללא צורך בכל טיפול נוסף.

סרטן ערמונית

אחד מכל תשעה גברים

יאובחן עם ממאירות ערמונית במהלך חייו. זהו למעשה הסרטן השכיח ביותר בגברים אחרי ממאירויות עוריות. סרטן ערמונית שכיח יותר ככל שאנו מתבגרים ומגיע . גורמי סיכון נוספים לסרטן ערמונית כוללים סיפור משפחתי של סרטן ערמונית. סרטן ערמונית שכיח פי 2-3 במקרים בהם אובחן אבא או אח עם סרטן ערמונית ופי 5 במקרה בו אובחנו שני קרובים מדרגה ראשונה. ישנם מצבים תורשתיים נדירים בהם עולה הסיכון לחלות בסרטן ערמונית דוגמת מוטציה בגן BRCA הנפוצה יותר ביהודים אשכנזים וקשורה גם לממאירות שד ושחלה. חשוב להדגיש כבר מלכתחילה כי במקרים רבים מאוד ניתן לרפא את המחלה.

בדיקת הסקר המומלצת לאבחון מוקדם של סרטן ערמונית הינה בדיקת דם ל Prostate Specific Antigen – PSA. עם השלמת בירור למקרים בהם עלה PSA תבוצע ביופסית ערמונית ותתקבל אבחנה של ממאירות ערמונית.

סרטן ערמונית מהווה למעשה ספקטרום (טווח) של מצבים. ערכי בדיקת ה-PSA, בדיקה רקטלית ותוצאות הביופסיה יעזרו לקבוע את אופי המחלה שאובחנה ובהתאם לסווגה לדרגות הסיכון השונות. תוצאות הביופסיה יקבעו ע"י רופא-פתולוג תוך הסתכלות על מרכיבי רקמת הערמונית שנדגמו בביופסיה מתחת למיקרוסקופ. הפתולוג יקבע את אבחנת הסרטן וישתמש בדירוג ע"ש גליסון. דירוג זה יכלול ציון המורכב משני מסכום של שני מספרים. אבחנה של סרטן תנתן בערך גבוה מ-6 (הדרגה הנמוכה ביותר) ותגיע עד לערך של 10 (הדרגה המסוכנת ביותר). בשנים האחרונות נהוג להשתמש בדירוג מקביל וברור יותר הנע בין ערך של 1 ועד 5 ונקרא International Society of Urological Pathology (ISUP).

דרגות הסיכון שנקבעו יכתיבו את אפשרויות הטיפול. קיימות 3 דרגות סיכון עיקריות – נמוך (Low risk), בינוני (Intermediate risk) וגבוה (High risk). בשלבי האבחון חשוב להבחין גם בין מחלה מקומית בערמונית בלבד לבין מחלה שהתפשטה אל מחוץ לבלוטת הערמונית (גרורתית). הבחנה זו כמובן תשפיע על אופן הטיפול.

בדרגת סיכון נמוכה

קיים סיכון נמוך להופעת גרורות וקיצור תוחלת החיים ע"י המחלה ובהתאם ניתן לשקול מעקב פעיל, מעקב זה יכלול בדיקות מעקב אצל האורולוג המטפל כולל בדיקה רקטלית ובדיקות דם חוזרות ל-PSA, חזרה על הדמיה לערמונית (MRI) ושקילת ביופסיות חוזרות לערמונית לאורך שנות המעקב. היתרון בגישה טיפולית זו הוא הקטנת פרופיל תופעות הלוואי הכרוכות בטיפול לערמונית. כ-50% מהמטופלים שהתחילו במעקב יעברו לטיפול פעיל תוך כ-10 שנים.

בדרגת סיכון בינונית

ניתן לעיתים לשקול מעקב פעיל אולם בקבוצה זו תוצאות הטיפול פחות טובות ויש להקפיד להציעו רק לתת הקבוצה המתאימה ולאחר דיון והחלטה משותפת תוך הבנת הסיכון. בהתאם, נהוג להציע טיפול רדיקלי יותר כאשר זהו סיווג המחלה. טיפול הבחירה יהיה טיפול רדיקלי לערמונית. תחת כותרת זו קיימים שני סוגי טיפול עיקריים הכוללים ניתוח רדיקלי להסרת הערמונית וטיפולים קרינתיים +/- הורמונים. שתי קבוצות טיפולים אלו נבדלות בעיקר באופן מתן הטיפול ופרופיל תופעות הלוואי.

טיפול ניתוחי כולל כמובן הוצאת כל רקמת הערמונית והגידול מהגוף. הניתוח נעשה במסגרת אשפוז בן ימים בודדים.

בטיפול קרינתי הערמונית נשארת בגוף והטיפול חיצוני, מדובר בסדרת טיפולים בעלי השפעה מצטברת שעלולה להוביל להתפתחות תופעות לוואי גם שנים ארוכות אחרי הטיפול (דלקת כרונית בשלפוחית – Irradiation cystitis). בהתאם לסיווג המחלה יחד עם הקרינה ינתן טיפול תרופתי שידכא את הציר ההורמונלי וישפיע על הערמונית. טיפול זה כרוך בתופעות לוואי דוגמת העלאת סיכון למחלת טרשת העורקים, סוכרת, מחלת עצם (אוסטאופורוזיס) וירידה בתפקוד מיני. שתי אפשרויות טיפול אלו יכולות להוביל לתופעות לוואי כגון אי נקיטת שתן ופגיעה באונות המינית (זיקפה) – תופעות לוואי שנובעות מהקרבה המבנית (אנטומית) של מנגנוני השליטה והאונות לבלוטת הערמונית.

בדרגת סיכון גבוהה

ניתן לשקול טיפולים רדיקליים דוגמת קרינה +/- הורמונים וניתוח לכריתת ערמונית רדיקלית. במצבים אלו חשוב להעריך את המטופל היטב לשלילת מחלה מפושטת ולהכתיב את הטיפול בהתאם לממצאי הערכה זו. הערכת מחלה ושלילת גרורות תבוצע ע"י השלמת הדמית PET CT PSMA. Prostate-specific membrane antigen (PSMA) positron-emission tomography (PET) computed tomography (CT). ראו כאן.

סרטן אשכים

האשכים אחראים לייצור הורמונים גבריים דוגמת טסטוסטרון וייצור זרע. ברוב המקרים (90%) סרטן האשכים מתפתח מתאי האשך שאחראים על ייצור הזרע (Germ cell tumor). את סרטני אשך אלו ניתן לחלק לשתי קבוצות על פי התאים המאפיינים אותם: סמינומה (Seminoma) ו"כל היתר" (Non-seminoma). המקרים מתחלקים פחות או יותר 50:50 בין שני סוגי סרטן אלו. סמינומה (Seminoma) לרוב מתאפיינת במהלך איטי יותר. הנון-סמינומה (Non-seminoma) לרוב מופיעה בגילאים של סביב 30 שנה ויכולה להכיל אחד מארבע סוגי תאים או שילובים שלהם: Embryonal carcinoma, Yolk sac carcinoma, Choriocarcinoma, and Teratoma.. גידולי אשך יכולים להפריש לדם חומרים הנקראים מרקרים (סמנים) (Tumor markers). מרקרים אלו עוזרים בשלבי אבחון ומעקב אחר הסרטן. אמבריונל קרצינומה (Embryonal carcinoma) יכולה להפריש alpha-fetoprotein (AFP) ו human chorionic gonadotropin (HCG). יולק שק (Yolk sac carcinoma) כמעט תמיד תלווה בהפרשת alpha-fetoprotein (AFP). כוריוקרצינומה (Choriocarcinoma) תפריש human chorionic gonadotropin (HCG) (שהוא "הורמון ההריון") ולעומת זאת טרטומה מתאפיינת בהעדר הפרשת מרקרים. כאמור בנון-סמינומה שכיח מצב של שילוב מספר תאים בגידול.

ישנם מספר גורמים הקשורים לסיכון לממאירות אשך ביניהם היסטוריה של אשך טמיר והיסטוריה של ממאירות אשך במשפחה. יחד עם זאת, מרבית המקרים אינם קשורים לסרטן משפחתי.

סרטן אשכים מתפתח לרוב באנשים סביב גיל 30 ומתגלה כאשר נמוש גוש באשך. במרבית המקרים מדובר בגוש נוקשה ולא כואב. יחד עם זאת חשוב להדגיש שהסרטן יכול להופיע בכל גיל ולא תמיד יתבטא בצורתו ה'קלאסית'. האבחנה נעשית בבדיקת אורולוג תוך השלמת הדמיה בסונר (אולטרא-סאונד) אשכים ובדיקות דם למרקרים (סמנים). בנוסף למרקרים המפורטים מעלה (alpha-fetoprotein (AFP) ו-human chorionic gonadotropin (HCG)) נעשה שימוש גם במרקר שנקרא lactate dehydrogenase (LDH). מרקר זה (LDH) יכול להעיד על היקף המחלה אולם חשוב לציין כי יכול לעלות גם במצבים לא סרטניים. עוד חשוב לציין שיכולות להיות סיבות נוספות לנפיחות באשך.

סרטני אשך נוטים להתקדם במהירות ומומלץ לא לדחות בירור במצבים בהם עולה חשד לסרטן זה. לאחר השלמת הבירור הראשוני כולל שיחה עם אורולוג, בדיקה גופנית והדמיה יש צורך להשיג רקמה ולהגיע לאבחנה. בסרטן אשכים לא נהוג לקחת ביופסיה מהאשך טרם כריתתו לאור החשש לפיזור הגידול ושינוי מהלך המחלה. בהתאם, במרבית המקרים בשלב זה נתקדם לניתוח בגישה מפשעתית שיכלול כריתה רדיקלית של האשך. טרם ניתוח זה חשוב להתרשם מהאשך הנותר. במקביל לניתוח נשלים הדמיה לכלל הגוף על מנת לשלול התפשטות הגידול שקוראת לרוב בבלוטות הלימפה בעומק הבטן/גב, איזור שנקרא רטרופריטוניאום (Retroperitoneum). בנוסף, פעמים רבות ובהחלטה משותפת עם המטופל נשלים תהליך של הקפאות זרע לטובת שימור פוריות עתידי.

לאחר קבלת תוצאות הבדיקה הפתולוגית מהאשך שנכרת, ובשילוב עם מרקרים שנלקחו לאחר הניתוח ותוצאות ההדמיה ניתן לקבוע את השלב בו אובחנה המחלה (Stage). לשמחתנו השילוב בין גילוי מרבית המקרים בשלב מוקדם והטיפול היעיל לסרטן אשכים מוביל לסיכויי ריפוי מצוינים! לעיתים קרובות מאוד לא נדרש כל טיפול לאחר הניתוח אלא מעקב בלבד.